1 Allgemeines
Die Psychiatrie beschäftigt sich mit
der Diagnose und Behandlung aller psychischen Probleme ,
die ein solches Ausmaß erreichen, daß sie
Krankheitswert haben.
Die Grenze, ab wann etwas
„Krankheitswert“ hat, ist speziell bei Psychischen Problemen unscharf, und wird
je nach kultureller, politischer und individueller Perspektive an
unterschiedlicher Stelle gezogen.
Somit ist die Psychiatrie selbst immer
Grenzgang zwischen Hilfe und Restriktion, zwischen Interessen des Patienten und
Interessen der Gesellschaft.
1.1 Welche Ausbildung hat der Psychiater im Gegensatz zu einem Psychologen oder einem Psychotherapeuten?
Psychiater sind Ärzte, die nach dem
Studium der Medizin, 4 Jahre im Hauptfach Psychiatrie und mindestens 2 Jahre in
Gegenfächern (interne Medizin etc.) ausgebildet wurden.
Seit Kurzem haben sich die Fachgebiete
Psychiatrie und Neurologie aufgrund zu unterschiedlicher Schwerpunkte getrennt.
Es gibt daher derzeit noch Fachärzte für „Psychiatrie und Neurologie“ oder
„Neurologie und Psychiatrie“ (der jeweilige Schwerpunkt steht an erster Stelle)
sowie in Zukunft den Facharzt für Psychiatrie (ohne Neurologie). oder
Neurologie.
Der Psychiater hat also vor allem klinische Erfahrung mit schweren psychischen
Erkrankungen, versteht sich auf die fachgerechte Benennung der Symptome und die
medikamentöse Behandlung derselben sowie auf begleitende psychosoziale
Maßnahmen. Obwohl viele Psychiater eine
Psychotherapeutische Ausbildung haben ist diese nicht vorgeschrieben.
PsychologInen
haben ein (vor allem theoretisches) Studium der Psychologie - und wenn sie im
Klinischen Bereich arbeiten - eine Zusatzausbildung als Klinische Psychologen
absolviert.
Im Klinikbereich führen sie psychologische Tests durch und haben oft auch
eine Psyschotherapeutische
Zusatzqualifikation
PsychotherapeutInen
haben zunächst eine sogenannten „Quellenberuf“ wie
Arzt, Lehrer , Psychologe Sozialarbeiter etc. erlernt
und anschließend das Psychotherapeutische Propädeutikum
und Fachspezifikum bei einem der Ausbildungsverein
absolviert. Sie haben als Zusatzbezeichnung , ihre spezifische Therapiemethode.
Z. B (systhemische
Familientherapie, Psychoanalyse, etc).
Der Ausbildungsschwerpunkt liegt hier im Gegensatz zu den vorgenannten
Berufsbildern vor allem auf der Selbsterfahrung (Eigentherapie).
Es gibt Psychiatrische Krankenhäuser und ambulante
Einrichtungen. Sowie Niedergelassene Fachärzte.
Die Organisation ist Bundesländerweise unterschiedlich geregelt aber es gelten
folgende Prinzipien.
1.
Regionalisierung:
das heißt es besteht keine freie Spitalswahl. Die Behandlung findet immer an
der, laut Meldezettel zuordenbaren psychiatrischen
Abteilung statt. Dies hat den Vorteil ,daß
bei den, in diesem Bereich häufigen Wiederaufnahmen eine kontinuierliche
Betreuung möglich ist.
Wien
Das ehemalige „Psychiarische
Krankenhaus Baumgartnerhöhe“ (vormals „Steinhof“) bildet nun einen Teil
des: „Sozialmedizinisches Zentrums Baumgartner Höhe - Otto Wagner-Spital“.
Im Rahmen der Dezentralisierung sind
einzelne Wiener Sektoren nicht mehr im Otto Wagner-Spital ,
sondern in Schwerpunktkrankenhäusern (KFJ_Spital , SMZ-Ost) angesiedelt
Das AKH Wien ist von der
Regionalisierung ausgenommen und nimmt auf wen es will.
In Niederösterreich
gabt es bisher 2 psychiatrische Krankenhäuser: Gugging (Klosterneuburg) und Mauer Öhling
(nahe Amstetten).
In jüngerer Zeit wurden auch hier regionale Psychiatrieabteilungen in
Krankenhäusern geschaffen: Neunkirchen, Hollabrunn.
Das psychiatrische Krankenhaus in Gugging übersiedelt in wenigen Jahren in das
Krankenhaus Tulln.
2.
Ambulante
Versorgung für nicht spitalspflichtige Patienten.
Im Gegensatz zu früher, als es passieren konnte, dass jemand einmal ins
Psychiatrische Krankenhaus eingeliefert wurde
und dann dort jahrelang verblieb, versucht man heute, den Patienten nach
der Akutbehandlung, so rasch als möglich zu entlassen , um einer Hospitalisierung (Schädigung durch Krankenhausaufenthalt)
vorzubeugen.
In Wien und Niederösterreich wurde
für die regionale Nachversorgung der PSD
(Psycho-Soziale Dienst) geschaffen, der über Bezirksstellen, ein
Kriseninterventionszentren und ein mobiles Notfallsteam verfügt.
3.
Trennung
akuter Spitalsbehandlung von Langzeitbetreuung (Wohnen)
Während psychiatrische Patienten früher oft Jahre lang im Spital wohnten,
findet dieses Wohnen, nach der akuten Behandlung, in mehr oder minder betreuten Wohneinrichtungen
statt. Die Träger dieser
Wohneinrichtungen sind private Vereine, die meist aus kommunalen Mitteln finanziert werden
4.
Freiwilligkeit
oder gerichtliche Überprüfung einschränkender Maßnahmen.
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen müssen genau begründet und regelmäßig
gerichtlich überprüft werden. (siehe Unterbringungsgesetzt)
2 Wie
entstehen psychiatrische Krankheiten?
2.1 Mehrdimensionales Modell zur Krankheitsentstehung
Unser Denken verlangt nach klaren Ursache-> Wirkung Erklärungen.
Aber mindestens 3 Ebenen sind
gleichzeitig zu beachten:
1. Die
biologische Ebene Dazu gehört das Grundtemperament, genetische Störungen,
Gehirnschädigung durch Infektionen,
Intoxikation, oder durch ein Trauma
2. Die
Persönlichkeitsentwicklung:
Von der Wiege bis zum Erwachsenenalter sind viele Entwicklungs
und Anpassungsaufgaben zu bewältigen. Jede stellt auch eine Krise für sich dar
Jede einzelne kann mißlingen, wenn eben gerade zu
dieser Zeit, ein Life-event, oder familiäre Faktoren
störend wirken. Erfolgreich bewältigte
Krisen beeinflussen ebenso spätere „coping“-Strategien
wie mißlungene.
3. Umweltbedingungen:
Allgemeine Bedingungen: Wohlstand -Armut,
Krieg-Frieden, Diktatur-Demokratie
Familiäre Bedingungen: Stabilität- broken home, Einzelkind-Mehrkinder-Zwillinge etc
Die folgende Grafik versucht den Zusammenhang zwischen erblichen
, familiengeschichtlichen Faktoren, Umwelteinflüssen, und vorhandenen
Bewältigungsmechanismen darzustellen (nach Resch)
Abb 1 Interaktives Modelle zur Entstehung
psychischer Krankheiten
Sozialpsychiatrische Maßnahmen
Genetik
Therapie
(Vulnerabilität) Erlernen von Coping-Strategien
Anpassung
Umweltbelastung
SS und
Geburtstrauma
Familiäre Belastung fortbestehende/ neue Stressoren
Die Information zwischen einzelnen
Nervenzellen wird „elektro-chemisch“ weitergegeben.
Das heißt: die Information wird im
Nerven elektrisch geleitet. Die Übertragung von einer Nervenzelle auf eine
andere erfolgt chemisch.
Die Nervenzellen sind also nicht direkt
verbunden. Die Information wird mittels chemischer Überträgerstoffe (Transmitter)
über den winzigen Spalt (Synaptischen Spalt)
an die Rezeptoren der nächsten Nervenzelle weitergeleitet..
Die Transmiitersubstanz wird beim Ankommen eines Nervenimpulses aus
kleinen Vesikeln in den Synaptischen
Spalt entleert, bindet an Rezeptoren der nächsten Zelle und wird dann über
einen Pump-Mechanismus wieder in die Nervenendigung aufgenommen
Die in der Psychiatrie am meisten
untersuchten Transmitter
sind Dopamin (Schizophrenie) und Serotonin.
(Depression) In Jüngerer Zeit findet Noradrenalin
zunehmend Beachtung.
Als mögliche Faktoren psychischer
Störungen sind Beeinträchtigung der Produktion der Transmittersubstanzen
(Stoffwechselstörung), Störung beim Abbau dieser Stoffe oder, Störung der
Rezeptoren vorstellbar. Diese können
wiederum angeboren oder erworben ( z.B. Immunologisch)
sein.
Es sei aber abschließend darauf
hingewiesen, daß eine chemisch biologische Sichtweise
nicht im Gegensatz zu psychodynamischen Erklärungsmodellen steht. Selbstverständlich spiegelt sich das psychische
Erleben in biochemischen Prozessen und umgekehrt.
Das heißt, daß
z.B auch bei einer rein psychodynamisch
erklärbaren depressiven Reaktion, die Ghirnchemie ebenso verändert ist wie bei einer
möglicherweise durch eine Stoffwechselstörung bedingten Depression.
Es ist mehr eine Frage der Perspektive als der Alternative
3 Diagnosen
in der
Psychiatrie
3.1.1 Krankheit oder Syndrom?
Diagnose einer Krankheit ist
dann gerechtfertigt , wenn die Ursache ,
Krankheitsmechanismus, Symptomatik und Verlauf der Krankheit klar definiert
sind. Tatsächlich trifft dies in der Psychiatrie auf nur wenige „Diagnosen“ zu.
Gerade bei den klassischen
psychiatrischen Diagnosen z.B. schizophrene oder affektive Psychose oder typischen
Kinderpsychiatrischen Diagnosen wie z.B Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom,
handelt es sich eigentlich um Syndrome
d.h. mehr oder minder willkürlich zusammengefaßte
Symptome.
Die Krankheitsentstehung (Pathogenese) vieler psychiatrischer Diagnosen ist nicht
geklärt und wahrscheinlich handelt es
sich oft um inhomogene Gruppen
verschiedene Krankheiten mit ähnlichen Symptomen
Es gibt aber nicht wie oft in anderen Fachgebieten einen beweisenden
Blut oder Röntgenbefund, der eine Krankheit eindeutig beweist oder ausschließt.
Tatsächlich besteht keine scharfe
Abgrenzung z.B. zwischen affektiver Psychose (Manie Depression) und
Schizophrenie oder neurotischer Störung. Die Übergänge sind tatsächlich
fließend
Es gilt daher nicht selten die
Aussage: „Ich weiß nicht welche Krankheit sie haben aber ich weiß wie sie
heißt.“
3.1.2 Was beziehungsweise wer ist wann psychisch krank?
Während Krankheit normalerweise als
ein Leidenszustand des Patienten verstanden wird ist der Psychiater häufig
damit konfrontiert, daß diejenigen die leiden,
meinen, an ihrem Leiden sei ein anderer, nämlich der designierte Patient
schuld.
Dieser wiederum bestreitet es aber,
psychisch krank zu sein und erlebt sich selbst als Opfer.
Letztlich ist aber die Definition
gerade psychischer Krankheit nichts objektives, sondern ein Spiegel der
Gesellschaft, da die psychisch Kranken den Randbereich der Gesellschaft
besetzten.
3.1.3 Verschiedene Arten von Diagnose- Schemen und deren Kompatibilität.
Es gibt verschiedene Arten von Diagnoses Systhematiken zur Beschreibung psychischer Leiden.
A. Psychiatrische Diagnoseschemen
Dienen primär der Auswahl von Patienten für Statistiken und Studien und zur Verrechnung mit den Kostenträgern . Sie ermöglichen durch klar festgelegte Diagnosekriterien, Patienten in unterschiedlichen Spitälern und sogar verschiedenen Ländern zu vergleichen. Sie sollten daher rein symptomorientiert und unabhängig von Hypothesen über die Krankheitsntstehung sein.
Mit der Definition von Diagnosen, wird Realität geschaffen. Eine Krankheit die
keinen Namen hat kann man nicht diagnostizieren und eine Diagnose, die einmal
definiert ist findet auch Patienten egal wie absurd sie sei. Dies ist daher
eine sehr politische Frage.
Therapeuten müssen wissen , Diagnoseschemen idealtypische Krankheitsbilder definieren müssen, die der konkrete Patient selten voll erfüllt.
Die Erwartung, dass eine Diagnose den Weg zur richtigen Behandlung weist ist
daher trügerisch.
1. DSM Diagnostisch Statistisches Manual (herausgegeben durch die Amerikanischen Psychiatrischen Assoziation, umfasst nur psychiatrische Diagnosen
2. ICD International Classification of Diseases (herausgegeben von der WHO) Es umfasst alle Krankheiten (auch nicht psychische). Für die Abrechnung mit der Krankenkassa ist eine Diagnose nach dem Schema des ICD 10 (=10. Version) derzeit gültig.
B: Psychotherapeutische Diagnoseschemen:
Psychotherapeutische Diagnosen sollen
eher den Bedürfnissen psychotherapeutisch Tätiger entsprechen
Psychotherapeutische Diagnosen
spiegeln das Weltbild der jeweiligen Schule beziehungsweise deren Hypothesen
über die Krankheitsentstehung wieder. Je nach Schule wird die Störung der individuellen
Persönlichkeitsentwicklung oder der
familiären Kommunikation etc. diagnostiziert.
Beispiel:
OPD: Operationalisierte
Psychodynamische Diagnostik.
Noch junges aber derzeit etabliertestes psychodynamisch/psychotherapeutisches Diagnoseschema (Psychoanalytische Wurzeln)
Übersicht über Diagnosen nach dem
ICD 10 (international clasification of Diseases Vers.
10)
Psychiatrische Diagnosen beginnen mit dem Buchstaben F
F00 - F09 Organische, einschliesslich symptomatischer psychischer Störungen
F10 - F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F20 - F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F30 - F39 Affektive Störungen
F40 - F48 Neurotische, Belastungs und somatoforme Störungen
F50 - F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F60 - F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F70 - F79 Intelligenzminderung
F80 - F89 Entwicklungsstörungen
F90 - F98 Verhaltens und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störung
Anhang Katagorien aus anderen Kapiteln
Anhang 1 Vorläufige Kriterien für ausgewählte Störungen
Anhang 2 Kulturspezifische Störungen
4 Psychiatrische Befunderhebung:
Während eines Patiententgespräches macht sich der Psychiater ein Bild von Zustand des Patienten . In der Folgenden Abbildung sind zunächst die basalen Funktionen „Bewußtsein“ und „Orietierung“ angeführt denen dann darauf aufbauende Funktionen folgen.
Abbildung 3
Psychiatrischer Befundalgorhythmus
Bewußtsein ->
Orientierung ->
Aufnahmefähigkeit Konzentration ->
Auffassung ->
Gedächtnis ->
Intelligenz
->
formales Denken ->
Wahn ->
Haluzinationen ->
Wahrnehmung ->
Ich Funktion ->
Affekt ->
Zwänge Ängste ->
Antrieb Psychomotorik
5 Die häufigsten psychiatrischen Krankheitsbilder
Affekt : steht für Stimmung
, Emotion, Gefühl, Zum Formenkreis der
Affektiven Störungen gehören die Depression,
die Manie, sowie die Manisch depressive Krankheit (MDK) bei der
Depression und Manie abwechselnd auftreten.
Man kann diese auch in Unipolare affektive Störung (nur Depression oder Manie) und Bipolare
affektive Störungen (MDK) unterscheiden.
Einen Übergang zur Schizophrenie stellt die Diagnose Schizo-affektive Psychose dar, bei der sowohl affektive als
auch schizophrene Symptome vorliegen
5.1.1 Die Depression
Fakten
Die Depression (unipolar major depression) stellt
weltweit die mit Abstand häufigste
Ursache für Arbeitsunfähigkeit dar (10 %)
17 Prozent aller Menschen erkranken im
Lauf ihres Lebens an einer Depression.
Bei einem Großteil der Patienten,
die wegen diverser Beschwerden den
Hausarzt aufsuchen und tatsächlich an einer Depression leiden, wird
diese zunächst nicht diagnostiziert
Nur wenige Prozent der
diagnostizierten Patienten mit Depression, erhalten dem derzeitigen Stand der
Wissenschaft entsprechend, sowohl
medikamentöse Therapie als auch Psycho Therapie. (ca.
3 %)
Kodierung nach
ICD 10:
F 32 Depressive Episode,(zusätzliche Stellen codieren den Schweregrad)
F33: wiederholte depressive
Störung
F43,20 oder F43; 21 kürzere oder
längere Anpassungsstörung
Depressive Reaktion auf ein Lebensereignis
Symptome der
Depression
Diagnostische Kriterien nach DSM:
|
Hauptsymptome |
andere Symptome: |
|
Gedrückte Stimmung |
verminderte Konzentrationsfähigkeit |
|
Intressens- bzw. Freudlosigkeit |
vermindertes Selbstwertgefühl |
|
Antriebsstörung |
Schuldgefühle |
|
|
Hemmung/ Unruhe |
|
|
Selbstschädigung |
|
|
Schlafstörung |
|
|
Appetitmangel |
Zur Diagnose müssen mindestens 2 Haupt und 2 der anderen Symptome
für eine Periode von mindestens 2 Wochen zutreffen?.
Was können wir an Menschen mit
einer Depression beobachten?
Mimik-armes,
„leeres“ Gesicht oder angsterfülltes Gesicht
gebückte Haltung mit hängendem Kopf
und Schultern
Bewegung verlangsamt oder
Bewegungsunruhe
Stimme monoton, langsam, stöhnen,
weinerlich, ratlos
Einengung des Denkens: hält an wenigen
depressiven Gedankeninhalten fest.
verhaltene oder offen Aggressivität
Was schildert der Patient ?
Diverse körperliche Beschwerden, besonders
häufig sind
Schmerzen (Kopf, Kreuz, Gelenk)
Schwindel („wird meist als
Kreislaufbeschwerden berichtet“)
Herzklopfen, kalter Schweiß
Müdigkeit und allgemeine Schwäche
Schlafstörung
Verlust von Lust
Konzentrations-und
Gedächtnisstörung, Grübeltendenz
Ratlosigkeit und
Entscheidungsunfähigkeit (was soll ich tun?)
Mutlosigkeit, Hoffnungslosigkeit
innere Unruhe
innere Leere
Angst (vor etwas konkretem oder
ungerichtet)
Depression ohne depressive Symptome: Die larvierte Depression
Meistens lassen sich bei Patienten, die zunächst nur diverse körperliche Beschwerden nennen, die Hauptsymptome der Depression durch gezieltes Fragen und Beobachten herausarbeiten.
Manchmal gelingt dies nicht. Man kann dann eine „larvierte“ (maskierte) Depression vermuten.
Denkt man nicht daran, folgen oft ausführliche und teure medizinische Untersuchungen
Welche Fehldiagnosen sind Möglich:
Depressive Menschen könnte man auch so beschreiben: eingebildete Kranke, Hypochonder, Faulenzer, Versager, Willensschwache.
Folgen
unbehandelter Depression
Sucht: versuchte Selbstbehandlung mit
Alkohol oder Drogen etc.
Angststörung, Panikattacken
Selbstmord
Wann ist eine
Depression eine Krankheit?
Prinzipiell ist es eine subjektive Entscheidung, was eine angemessen Reaktion und was , eine Krankheit ist.
Liegt eine relevante Beeinträchtigung der Lebensqualität vor, und führt die Depression zu negativen Folgen: z.B. Abbau sozialer Kontakt oder beruflicher Misserfolg, ist die Diagnose berechtigt.
In der Psychiatrie gibt es folgende Kriterien:
1.Die Dauer (länger als 14 Tage)
2.Der Schweregrad: (Zutreffen von mindestens 2 Hauptsymptomen und 2 anderen Symptomen aus ICD 10 in zumindest leichter Form)
Ursachen der
Depression
Entsprechend dem
in Kapitel 2 vorgestellten Modell werden hier
vererbte konstitutionelle Faktoren
(Stoffwechselstörung der Neurotransmitter?)
Psychische Faktoren: z.B.
plötzlich unerwarteter oder
chronischer, über längere Zeit nicht bewältigbarer
Stress
Erlernte Hilflosigkeit
Frühkindliche Störung der psychischen
Entwicklung
Hormonelle oder Chemische (Medikamente, Drogen), Einflüsse:
Unterfunktion der Schilddrüse, Östrogenmangel in der Menopause lösen ebenso
depressive Symptome aus wie manche Medikamente oder Drogen
genannt.
Meist ist es sinnvoll alle 3 Dimensionen zu bedenken: Also z.B. Jemand hat möglicherweise eine Neigung zu depressiver Entwicklung geerbt. In seiner Kindheit war er durch einen depressiven Elternteil in seiner psychischen Entwicklung behindert. Aktuelle belastende Lebensereignisse können nun nicht ausreichend bewältigt werden. Nach einer Verschreibung von Beruhigungsmitteln über längere Zeit verstärkt der Entzug des Medikamentes nun zusätzlich die Depression.
Allerdings
kann massive Traumatisierung, ebenso wie manche Medikamente alleine , ohne Beteiligung der anderen Faktoren
eine depressive Episode auslösen.
Therapie der Depression
Die Therapie sollte 3 Säulen umfassen
1.Soziale Maßnahmen: Ziel
ist Veränderung der belastenden Lebenssituation (Familie Beruf etc.)
2. Psychotherapie:
Die Methode ist je nach Therapieschule unterschiedlich aber Ziel ist es in jedem
Fall dem Patienten zunächst eine stützende Beziehung anzubieten, ihm aus seinen selbstbezüglichen Gedankenkreisen
herauszuhelfen, sein Selbstwertgefühl
und Selbstvertrauen zu heben und ihn zu unterstützten, neue Coping
(Bewältigungsstrategien) zu entwickeln.
Auch Anhänger einer rein biologischen Depressions-Theorie müssen einräumen,
dass Selbstwert, Identität oder Vertrauen, menschliche und nicht biochemische
Dimensionen sind und diese Bedürfnisse nicht durch Medikamente abgedeckt werden
können.
3. Medikamentöse Therapie:
Antidepressiva helfen ca. bei 2/3
aller Depressionen unabhängig davon , ob diese nun
durch psychische Belastung oder nicht ausgelöst wurde.
Medikamente werden zunächst für ca ½ Jahr verordnet. Bei wiederholten Episoden wird die
Dauertherapie empfohlen.
Zur Verfügung stehen :
a. sogenannte Tri-cyclische oder Tetra-cyclische Antidepressiva: Der Name kommt von ihrer chemischen Struktur. Diese Medikamente sind veraltet und werden wegen ihrer hohen Nebenwirkungsrate und Giftigkeit (eignen sich gut für Suizid) nur noch selten verordnet.
b.
SSRI Selektive (Serotonin
Reuptake Inhibitoren) Dies ist die heute am häufigsten verschrieben Medikamentengruppe. Wegen der selektiven
Wirkung auf Serotonin haben sie wenig
Nebenwirkungen und haben eine erweiterte Indikation erfahren zum Beispiel auch
für Sozialängste, Panikattacken oder Zwänge.
.
Typische Vertreter sind (Fluctine ®, Seroxat®, Seropram ®, Floxfral ® Gladem ®, Tresleen ®, )
Unter dem Namen “Prozak“ wurde die
bei uns unter dem Namen „Fluctine“
vertriebene Substanz zur Modedroge in
Amerika, die Helfen sollte, immer gut drauf zu sein.
c. Andere moderne Antidepressiva : (anderes Wirkungsprinzip, aber ähnlich in der Wirkung: z.B.: Remeron ®, Tritico®,
d. Johanniskrautpräparate
: Jarsin® ( hat seine Wirksamkeit zumindest bei
mittelschweren Depressionen bewiesen
4.„biologisch“ fundierte nicht Medikamentöse Therapien
a. Schlafentzugstherapie : Schlaf wird künstlich bis 40 Stunden hinausgeschoben, oder der Schlafrhythmus wird verändert.
b. Lichttherapie : Bei Jahreszeit abhängigen Depressionen gut wirksam: der Patient wird tgl. 30 Minuten einer starken Lichtquelle bei offenen Augen ausgesetzt.
c.
Elektro-Krampftherapie.
In Vollnarkose und unter Muskelrelaxation wird durch einen Stromstoß ein künstlicher
epileptischer Anfall ausgelöst:
Anwendung bei starker sonst nicht behandelbarer Depression, wahnhafter
Depression.
Diese Behandlung ist sehr unpopulär, da sie früheren Zeiten, vor Entwicklung
wirksamer Psychopharmaka, oft ohne Einwilligung des Patienten und ohne
Vollnarkose durchgeführt wurde.
5.Additive und alternative Therapien
Die Schulmedizin fordert den Nachweis
der Wirksamkeit von Behandlungsmethoden in naturwissenschaftliche Studien. Dass
ein solcher Nachweis nicht erbracht wurde, bedeutet natürlich nicht, dass die
Methode unwirksam ist, aber natürlich auch nicht, dass sie wirksam ist.
Eine Behandlung der Depression durch Kinesiologie scheint im österreichischen
Konsensus-Statement 2001 zur Behandlung
der Depression nicht auf.
Empfehlung zum
Umgang mit depressiven Menschen
Depressive Mensche empfinden es meist
als quälend, wenn man versucht, sie zu trösten oder ihnen gut zuredet.
Nicht genug, dass sie sich schlecht fühlen, wird ihnen auch noch erklärt, dass
dies gar nicht nötig wäre, da sie es doch sowieso so gut hätten.
Besser ist es, zunächst einmal
auszuhalten, dass das Gegenüber depressiv ist. Ein respektvolles Anerkennen des Leidenszustandes, ohne selbst
gleich depressiv mitzuschwingen, wird angenehm empfunden.
Ein
Fragen nach Zeiten in denen es besser ging und sich dies genau beschreiben lassen, erinnert den
Patienten an eigene Ressourcen.
Übernimm nie die Aufgabe, den anderen
ohne sein Zutun aus seinem depressiven Sumpf zu ziehen. (Er wird sich, und dich
mit ihm, um so mehr darin versinken lassen) Depressive machen ihre Heilung
gerne zur Aufgabe von anderen, da sie sich selbst nichts zutrauen. Dieses
Angebot darf man nicht annehmen. Je mehr man sich bemüht, desto mehr fordern
sie, wie ein Faß ohne Boden.
Besser ist es zu vermitteln, dass man
ein Angebot hat (z.B. Kinesiologie), dass gewisse positive
Wirkungen auch auf die Stimmungslage haben kann, ohne
aber den Anspruch zu erheben, damit die Depression zu beeinflussen.
Ein trennen zwischen der Krankheit
(Depression)und der Person die ja auch noch andere nicht depressive Aspekte
umfasst, wirkt entlastend.
5.1.2 Die
Manie
Fakten:
Die Manie kommt selten alleine in der
unipolaren Form sondern meist im Rahmend er Manisch Depressiven Erkrankung
(bipolare Störung) vor.
Bei ausgeprägter Manie bestehen Häufig
auch psychotische (schizophrene ) Symptome
Kodierung nach
ICD 10
F 30. (weitere
Stellen :
0-3 bezeichnen den Schweregrad)
Symptome:
|
Hauptsymptome |
Andere Symptome |
|
Inadäquat gehobene Stimmungslage |
Selbstüberschätzung Größenideen |
|
Gesteigerter Antrieb |
Rededrang |
|
Verminderter Schlaf |
fehlende Krankheitseinsicht |
|
|
Verlust sozialer Hemmungen |
|
|
Starke Ablenkbarkeit (Dinge werden nicht zu Ende geführt) |
|
|
leichtsinnig rücksichtsloses Verhalten |
Therapie der
Manie
Typischerweise hat der Patient zunächst kein Krankheitsgefühl, sondern glaubt alles zu können und auch keinen Schlaf zu brauchen.
Zunächst stellt dies vielleicht nur eine Belästigung der Mitmenschen dar allerdings neigen die Patienten auch zu ruinösen Geschäftsabschlüssen oder lassen sich in gefährliche Raufhandel ein, sodaß nicht selten der Therapiebeginn unfreiwillig erfolgt.
Sedierende
(beruhigende) Medikamente wie
Schlafmittel oder Neuroleptika bremsen
den Patienten nur äußerlich, während er sich weiter angetrieben fühlt
Wirksam zur Stabilisierung hat sich Lithium-Salz
(Quilonorm ®) erwiesen. Dieses Medikament ist billig
und gut wirksam, leider aber auch bei geringer Überdosierung schon ziemlich
giftig. Der Blutspiegel des Medikamentes muß
daher gut überwacht werden
Das Epilepsiemittel Valproinsäure (z.B Convulex® oder Depakine®) hat sich in letzter Zeit als Alternative zu m
Lithium etabliert.
Lithium oder Valproinsäure werden auch als sogenannte
Phasenprophylaxe als Dauertherapie gegeben
5.1.3 Die
Zyklothymie
=Bipolare affektive Störung = Manisch depressive Krankheit
Fakten:
Dies ist wahrscheinlich die häufigste
Form der Affektiven Psychose, da auch Patienten die meist depressive Phasen
erleiden gelegentlich einmal eine manische Phase haben und umgekehrt.
Übergänge zu psychotische (Schizophrenen=Symptomatik) sind auch hier nicht selten
Symptome
Abwechselnd treten die Symptome der Depression oder der Manie, wie oben beschrieben auf. Typisch ist eine“ depressive Nachschwankung“ nach einer manischen Phase. Dazwischen können sichPhasen affektiv ausgeglichener Stimmungslage auch spontan einstellen
Therapie der bipolaren Störung
Lithium, Valproinsäure
Akutmedikamente nach Symptomatik
Die Bezeichnung Psychose (wörtlich eigentlich nur: psychische Krankheit) wird im Engeren Sinn auch für die Schizophrene Psychose verwendet
Fakten
Die schizophrene Psychose ist eine Erkrankung
die am häufigsten des jungen Erwachsenen
erstmals auftritt. Allerdings ist eine Erstmanifestation in jedem Alter (auch bei Kindern) möglich.
Von einer psychotischen oder
Schizophrenen Episode spricht man bei einmaligem Auftreten schizophrener
Symptome gefolgt von vollkommener Wiederherstellung der Gesundheit
Von Schizophrenie spricht man, wenn
nach der akuten Phase kein Zustand kompletter Gesundheit erreicht wird sondern ein „Residuum“ Restsymptome zurückbleibt.
Kodierungn ach ICD 10:
F20 bis F29
Symptome
|
Hauptsymptome |
Zusätzliche
Symptome |
|
1.:Formale Denkstörung: (=gestörter Gedankenductus) Die
Assoziationen sind schwer nach vollziehbar., es
kommt zu Gedankensprüngen oder plötzlichem Abreissen
der Gedanken. |
Halluzinationen: In erster Linie
akustische Halluzinationen. |
|
2.: Affektverflachung: Der Patient schwingt nicht adäquat emotional mit. Die ausgedrückte Emotion passt nicht zum Inhalt des gesagten. |
Beeinflussungserlebnisse Da die Grenzen der eigenen Person verfließen, entsteht, das Gefühl beeinflusst zu werden oder andere Beeinflussen zu können. |
|
|
Gedanken lesen , Telepathie (du weißt eh was ich denke) |
|
|
Gefühl der Körperveränderung |
|
|
Anmutungserlebnisse Bedeutungserlebnisse |
|
|
Wahn: ordnet die beängstigenden Phänomene in einem System:Z.B. „Ich werde von der CIA verfolgt“ |
Wie erlebt der Schizophrene subjektiv sein Problem
Während der Neurotiker sich frägt: „wer bin ich?“ , ist die
Frage des Psychotikers: „bin ich es oder bist es du“
Wiedersprüchliche Persönlichkeitsanteile können nicht
mehr zu einem Ich integriert werden. Die Zentrale Ich-Funktion zerfällt und es werden eigne
Gedanken als Fremd und Handlungen anderer als mit der eigenen Person in
Verbindung stehend erlebt.
Da die Ordnung verloren geht wird mit
größter Anspannung und oft auch Angst verzweifelt versucht eine Ordnung
aufrecht zu erhalten.
Auch das Körperschema
,(Die Vorstellung der Körpergrenzen) geht verloren. Man erlebt Verformungen
und Ausbuchtungen am eigenen Körper
Was können wir an einem Menschen in einer psychotischen Episode beobachtender Patient
Im Vorfeld einer Schizophrenen Psychose treten
oft Zwangssymptome auf, als letzter Versuch eine Ordnung aufrecht zu erhalten.
Im Gespräch fällt auf, dass
der Patient unnatürlich monoton spricht.
Man hat das Gefühl ,
das man den anderen emotional nicht erreicht. Er kann dabei läppisch oder aber sehr angespannt wirken.
Die Assoziationsketten sind bei
genauem hinhören nicht nachvollziehbar
oft konkretistisch. z.B. Ich hatte einen Unfall, der Fall, war laut.
Es werden neue Worte erfunden (Neologismen)
Es kommt zum plötzlichen Innehalten mitten im Satz, der dann oft nicht
fortgesetzt werden kann.
Ein scheinbares Lauschen mit Blick nach oben weist auf ein Stimmenhören
hin.
Behauptungen , wie :“ du weißt schon, worum es geht.“ etc.
weisen auf das Gefühl hin, das eigene Gedanken von anderen gelesen werden
könnten.
Ursachen der Schizophrenie
Wieder sei auf das multikausale Modell mit konstitutionellen Faktoren
psychodynamischen Einflüssen und biochemischen Einflüssen verwiesen. Auch
Virusinfektionen werden verantwortlich gemacht.
Bei der Schizophrenen Psychose, gelingt es dem Patienten jedenfalls aus welchen
Gründen immer, nicht mehr, belastende Faktoren mit den üblichen neurotischen
Abwehrmechanismen (verdrängen, verschieben projizieren, identifizieren etc.) zu
bewältigen.
Dies führt zu einer starken Anspannung, die durch die Auflösung einer abgegrenzten Ich-Funktion wieder gelöst wird. Nicht integrierbare Wünsche: aggression gegenüber geliebten Angehörigen, sexuelle Wünsche etc. werden als von außen eingegeben erlebt, was in gewissem Sinne entlastet.
Therapie der Schizophrenen Psychose.
1.Soziale Maßnahmen: Herausnahme aus einer belastenden Lebenssituation oft stationäre Aufnahme mit
genauer Strukturierung
2.Medikamentöse Therapie.
Neuroleptika.
(Neuro= Nerv, Lepto=weich).
Diese bremsen gleichsam eine Aufschaukelung von Emotionalen und Denk-Prozessen,
und ermöglichen dem Patienten so, wieder eine Ordnung zu schaffen.
Zur Anwendung kommen.
a.
Klassische Neuroleptika:
z.B. Haldol ®, Cisordinol®,
Dapotum® Truxal®, etc.
Diese „alten „ Neuroleptika werden wegen ihrer
unangenehmen Nebenwirkungen (Steifigkeit, Zittern, etc.) zunehmend seltener eingesetzt.
b. atypische (neuere) Neuroleptika: Zyprexa®, Risperdal®, Nipolept®, Leponex ® Diese haben seltener Nebenwirkungen, sind aber noch ziemlich teuer.
Additiv werden Tranquilizer eingesetzt
die entspannend und angstlösend wirken.In
erster line kommen Medikamente aus der reihe der Benzodiazepine zunm Einsatz:
Valium®, Gewacalm®, Psychopax®, Temesta®, Lexotanil® etc.
5.2.1 Die Schizo-affektive Psychose:
Nebenen psychotischen Symptomen kammt
es auch wechselnd zu depressiven und manischen Symptomen.
Nachdem praktisch bei jeder
Schizophrenen Störung auch eine Störung des affektes vorliegt
und bei schweren affektiven Störungen auch meist eine psychotische Denkstörung
vorkommt, ist anzunehmen, dass die klare Trennung zwischen affektiven uns schizophrenen Erkrankungen
nicht zu ziehen it. Möglicherweise sind beide
nur unterschiedliche Formen einer
gemeinsamen Grundproblematilk.
5.3 Selbstverletzung
Suizid ,Parasuizid
Fakten
Auch hier handelt es sich um eine
inhomogene Gruppe von Patienten
Selbstmordversuch kann aus einer akuten Krise heraus ebenso wie aus
einer chronischen Belastung folgen
oder Ausdruck einer Persönlichkeitsentwicklungsstörung
sein.
„Erfolgreiche“ Suizidversuche am häufigsten bei affektiver
Psychose (Depression) aber auch Schizophrener
Psychose (bei Kindern und Jugendlichen ist beides sehr selten
Von Parasuizid spricht man, wenn
der Tod
durch vermutlich nicht angestrebt wurde. Die Übergabe sind
fließend. Sie kommen häufig bei der Borderlinestörung vor.
Ein Maß für den Todeswunsch ist die
Rettungswahrscheinlichkeit der jeweils gewählten Methode, wobei sich der
Patient sehr Täuschen kann und daher auch bei einem Parasuizid
gefährdet ist.
Zu beurteilen ist immer
1. Akute Selbstgefährdung (Präsuizidales Syndrom )
2. die Langzeit Prognose
5.3.1 Präsuizidales
Syndrom (Suizidale Einengung = akute Selbstgefährdung)
Hier kann immer nur ein Akutbefund
beschrieben werden. Ein nicht vorliegen de Präsuizidalen Syndroms schließt dies
nicht für die Zukunft aus.
1.
Situative Einengung: keine Zukunftsperspektive, keine Weg
vorstellbar aus der aktuell belastenden Situation heraus zu finden. Entwertung bestehender Ressourcen
2.
Agressionshemmung: aggresive Affekt werden gegen die eigene Person gerichtet
3.
Konkretisierung
der Suizidphantasien und konkrete Planung
Verhalten bei Suizidgefahr.
Wer wirklich sterben will, dem gelingt es (leider ) auch meist, denn er kündigt sein Handeln nicht an
und wählt eine sichere Methode. je größer die Gefahr desto kleinere Hinweise
müssen daher richtig gedeutet werden. Wer lautstark mit dem Selbstmord droht ist
meist weniger gefährdet.
Hat man einen konkreten Verdacht,(darf man sich den nicht mehr ausreden lassen) und muß darauf bestehen dass derjenige sich in Behandlung bzw zumindest zu einer Begutachtung begibt und ihn bis dahin nicht mehr alleine
lassen
Eine akute Selbstgefährdung
rechtfertigt eine unfreiwillige stationäre
psychiatrische Behandlung.. Diese ist
folgendermaßen zu organisieren.
1. Polizei (Gendarmerie vondem verdacht verständigen
2. Die Polizei verständigt den Amtsarzt, welcher ein „Parere“ ausstellt
3.
Im
psychiatrischen Spital wird entschieden , ob
der Patient wieder die Abteilung, verlässt,
sich freiwillig behandeln lässt, oder „untergebracht“ wird.
Im Falle der Unterbringung gibt es genaue Vorschriften , die eine
ungerechtfertigte Anhaltung verhindern
sollen (2 unabhängige Fachärzte müssen es bestätigen und eine
Gerichtskommission überprüft diese Entscheidung regelmäßig)
5.4 Konzept
der Borderlinestörung
Fakten
Die Borderlinstörung
wird als Persönlichkeitsstörung gesehen, also als lebenslängliche Beeinträchtigung
der Persönlichkeitsentwicklung
Diese
Diagnose wurde aus psychoanalytischen Konzepten übernommen.
Wie der Name sagt, wird ein Übergang zwischen Neurose und Psychose beschrieben.
Es wird eine „frühe Störung“ postuliert
. Das heißt die für eine Ausbildung einer Neurose erforderliche
differenzierte Persönlichkeitsstruktur wurde nicht erreicht.
Mangels nosologischer
Validität dieser analytischen Konzepte wird eine symptomatische Beschreibung
versucht.
Kodierung ICD 10:
emotional instabile Persönlichkeit vom
Borderlinetypus
F 60 .3
Allgemeine
Kriterien der Persönlichkeitsstörung: nach ICD 10 (mindestens 3 müssen
vorliegen)
1. Deutliche
Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen
wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den
Beziehungen zu anderen.
2. Das
auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig und nicht auf
Episoden psychischer Krankheiten begrenzt.
3. Das
auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in
vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend.
4. Die
Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf
Dauer im Erwachsenenalter.
5. Die
Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden,
manchmal jedoch erst im späteren Verlauf.
6. Die
Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und
sozialen Leistungsfähigkeit verbunden
Spezielle Kriterien der Borderlinestörung
1. Störungen
und Unsicherheit bezüglich Selbstbild, Zielen und "inneren
Präferenzen" (einschließlich sexueller);
2. Neigung
sich in intensive aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von
emotionalen Krisen;
3. übertriebene Bemühungen, das Verlassen werden zu vermeiden;
4. wiederholt
Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung;
5. anhaltende
Gefühle von Leere
6 Ausgewählte Kinder - und Jugend Psychiatrische Fragestellungen
6.1.1 Das Hyperaktive Kind
Fakten
Das Aufmerksamkeits
Defizit Hyperaktivitätssyndrom stellt nach wie vor ein diagnostisches Konstrukt dar, für das es keinen Beweisenden
oder ausschließenden Labor oder
Röntgenbefund etc. gibt. Die Diagnose wird daher durch subjektive Beurteilung
des Verhaltens, und genormte Aufmerksamkeitstests gestellt
Es ist sehr fraglich, ob es sinnvoll
ist diese Symptomatik als eigenes Krankheitsbild abzugrenzen
Durch die vor allem in Amerika viel zu
häufige Verschreibung von Psychostimulanzien (Ritalin ®) an Schul-auffällige Kinder infolge der Diagnose
ADHD ist diese Diagnose in Misskredit geraten.
Kodierung
ADHS Aufmerksamkeits- Defizit-Hyperaktivitätssyndrom
ADD:
Attenttion Deficit Dissorder
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder
ICD 9
: 314.0 bis 314.9 Hyperkinetisches
Syndrom im Kindesalter mit und ohne Störung des Sozialverhaltens oder
Entwicklungsrückstand
ICD 10: F 90.0 Einfache Aktivitäts und Aufmerksamkeisstörung
F 90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
DSM IV 314.0 ADHD vornehmlich Unaufmerksamkeit
314.1 ADHD
vornehmlich Hyperaktiv-Impulsiv Typ
Merkmale des ADHD:
Fließende Übergänge von
aktivem Temperament bis zum Vollbild.
Beginn vor dem 6. (7.) LJ
verkürzte Aufmerksamkeitsspanne (In
verschiedenen Situationen)
Unruhe ,Überaktivität
Erhöhte Impulsivität
Begleitsymptome
Entwicklungsverzögerung
Tics
Enuresis
Störung des Sozialverhaltens
Vermindertes Selbstwertgefühl
Disharmonische Bewegungsmuster
Häufigkeit:
4 - 14 % der Kinder (je nach Auswahlkriterien und Nationalität)
Buben : Mädchen = 8:1
Buben deutlich häufiger aber Mädchen fallen nicht so auf wegen weniger
motorischer Unruhe.
Ursache des ADHD ?
Gut belegte Hypothesen:
Genetische Disposition
(Zwillingsstudien, Familiengeschichte)
Reifungsverzögerung des
Frontalhirnes (verminderte Aktivität )
Bei einem Teil der Patienten bewiesen
Frühe Hirnschädigung : (Bei Blei Intoxication,
Alkohol und Nikotinabusus , sowie Perinatale Asphyxie , Infektiös; Trauma )
Nahrungsmittelallergie : (Bei 15 bis
20 % der Patienten mit Doppelblindstudien belegt . –Egger obsolet: Phosphat
[Hafner], Salicylate [Feingold])
Störung der Glucoseutilisation
Weitere
Theorien:
Neurotransmitterstörung : z.B. Dopaminmangel, , Dopamin Transporter Störung oder Hyperaktivität des Dopaminsystems
Durchblutungsstörung des Nuc. Ambiguus
.
Differentialdiagnose
des ADHD:
Begabtes Kind: Disharmonie von
Intelligenz und Urteilsfähigkeit
Permessiver
inkonsequenter Erziehungsstil
Parentifizierung, Familiäre Dysregulation
Manische und schizophrene Psychose
Cerebralschaden
Intelligenzminderung
Typisches
Lebensalter
Die Diagnose wird meist erst beim
Schuleintritt gestellt.
Retrograd lassen sich meist Symptome
bis ins Säuglingsalter
zurück verfolgen
Die Störung besteht auch im Erwachsenenalter
weiter allerdings ist das
Erscheinungsbild alterspezifisch.
Therapie
des ADHS
Immer Kooperation mehrerer Ansätze!!!!!
Therapeutisch Pädagogische Optionen:
möglichst frühzeitige Erkennung (Kindergarten) und spezielle Förderung ist der
wichtigste Faktor um später soziale Isolierung und Delinquenz zu verhindern
(Fördern statt schimpfen und Ausschließen): Die Förderung muß
spezifisch je nach individuell diagnostiziertem Problem sein: Das heißt:
Bei Aufmerksamkeitsproblem spezielles Training, und Adaptation der
Schulumgebung (nach vorne setzen etc.)
Wenn der Patient stärkere Stimulation
braucht ,entsprechende Ergotherapeutische Maßnahmen ,
bei Familiärem Hintergrundproblem
zuerst Bearbeitung dieser Situation
Bei Entwicklungsrückstand Förderung
der Teilleistung
Familienberatung/Therapie (Beratung statt Beschuldigung)
Wie kann die Familie besser mit der Situation umgehen
Einzeltherapie: in der Adoleszenz
bearbeiten von Sozialängsten etc.
Verhaltenstherapie
:Impulskontrolle, alternative Verhaltensmuster
(Mit den Eltern, mehr Verstärker, Planung
Diätische Optionen
Oligoantigene Diät
nach Egger (hilft bei ca. 20 %) bzw. spezifische Desensibilisierung (Phospatfreie
Diät nach Hafer ist dagegen ein Irrweg)
Zucker-reduzierte Diät spricht bei einigen Kindern gut an
Medikamentöse Therapie (nie Kausal möglich)
Stimulantientherapie:
(z.B Methylphenidat =Ritalin® Dosis 10-60mg/d) zeigen bei Hyperaktiven eine
„paradoxe Wirkung“ Sie werden nicht aufgeputscht sondern ruhig und konzentriert da die
primäre Aufmerksamkeitsstörung gebessert wird.
Nachteil: wirken nur 3 bis 4 Stunden
.müssen vorsichtig dosiert werden . Daher gibt es Retardpräparate: (Concerta®
18,oder 36mg) mit 1 x täglicher Gabe
Muss per Suchtgiftrezept verordnet werden. Es besteht aber keine Suchtgefahr !!!!!! bei Indikation
Atomoxetin:
(Strattera®) ab 2006 neu am Österreichischen Markt.
Es entspricht in seinem Pharmakologischen Eigenschaften einem Antidepressivum ist aber speziell für
ADHD zugelassen. Vorteil : 1 x tägliche Gabe. Kein Suchtgiftrezept nötig
Antidepressiva: bei Erwachsenen teilweise 1.
Medikament bei Kindern 2. Wahl
Clonidin :Catapressan (Blutdruckmittel)
Therapierfolg:
Nach derzeitigem Stand ist Ziel der Therapie
nicht Heilung sondern Förderung, der häufigste Fehler ist, nur auf eine neurologisch.pharmakologische Hypothese zu fokusieren und die Lebensumstände in denen sich das Symptom
zeigt außer Acht zu lassen
Die Langzeitprognose ist nicht sehr
optimistisch
Ausnahme bei Ansprechen auf Diät oder
Desensibilisierung, kann bei Einhaltung einer strikten Diät bzw. regelmäßig wiederholter
Desensibilisierung Symptomfreiheit oder Milderung erreicht werden
Nachteil: Hoher Aufwand, Desensibilisierung noch in Entwicklung
6.1.2 Beispiele für Hyperaktivitätssymptomatik durch Umweltbedingungen
Alle!
Symptome des ADHD kann jeder! Mensch
unter den geeigneten Bedingungenentwickeln:
Übermüdung : macht uns überdreht, hektisch, unflexibel,
aggressiv und Impulsiv.
Überforderung : macht
uns planlos chaotisch und ängstlich.
Reizüberflutung:
löst obige Symptome aus
Soziale Ausgrenzung löst Rückzug
oder unkritische suche nach Freundschaft aus.
Existenzielle
Gefährdung: führt zu angespannt kontrollierendem Verhalten, und lenkt die
Aufmerksamkeit von allem anderen ab
Im Folgenden sind einige klassische
familiäre Konstellationen beschrieben die Kinder in eine solche Situation
bringen können:
Mögliche Diagnosen sind z.B:
Anpassungsstörung
ICD 10: F
43.*: oder
Emotionale
Störung: ICD
10: F 32.* oder
Persönlichkeitsstörung ICD
10: F 60.*
Anorexia nervosa :Magersucht
Bulimie: Eßbrechsucht,
Adipositas : Fettsucht
6.2.1 Anorexia Nervosa - Magersucht
Inzidenz, Prävalenz,
AN ist häufig, die Prävalenzrate wird
bei Frauen zwischen 14 und 18 Jahren mit 1:800 bis 1:100 angegeben,
95% aller AN Patientinnen sind Frauen,
der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr.
Die Letalität wird in Längsschnittuntersuchungen zwischen 5 und 18% angegeben.
Die Prognose bei Spontanverläufen ist schlecht. Neben der hohen Letalität chronifiziert die Anorexie bei etwa 40%, bei 20-30% kommt es zu einer „Spontanheilung“ bezogen auf den Gewichtsverlust, schwere Störungen im psychischen und sozialen Bereich bleiben jedoch bestehen.
Diagnosekriterien:
1.
Untergewicht
oder starke Gewichtabnahme bei fehlendem Krankheitsgefühl oder sogar dem
Gefühl zu dick zu sein
Als Gewichtsgrenze nach ICD 10 wird ein BMI (body-mass-index)
von 17, 5 angegeben
Dies gilt aber erst ab einem Alter von etwa 17 JahrenFür
Patienten präpubertäre Patienten gelten deutlich
niedrigere Werte Der BMI errechnet sich folgendermaßen:
Gewicht in kg : (Größe in m)2
2. Diverse (teilweise heimliche) willentliche Rituale, um das Körpergewicht niedrig zu erhalten oder weiter zu senken
3. Körperwahrnehmungsstörung (nimmt Kachexie nicht wahr ) und irreale Angst vor Gewichtszunahme.
Wie nimmst du dich wahr?
Abbildung 4
Körperwahrnehmung
4. Begleitsymptome:
primäre oder sekundäre Amenorrhoe
kalte Hände, trockene Haut und
Haarausfall als Folge des verminderten Energieumsatzes
Obstipation (Stuhlverstopfung )
Psychodynamische Hintergrundproblematik
physiologische
Veränderungen in der Pubertät
In der Pubertät nehmen Buben ca. 10 kg an Muskelmasse ,
Mädchen 10 kg am Fett zu. Diese
physiologische Fettzunahme steht einem aktuellen Magerideal gegenüber. Jedes
Mädchen setzt sich mehr oder weniger verunsichert mit der Veränderung ihrer
Körperproportionen auseinander.
Psychopathologischer Hintergrund
Viele Patientinnen werden als
perfektionistische Musterkinder beschrieben, angepaßt,
leistungsorientiert, gewissenhaft, gefügig („Herzeigkinder“).
Auslösend können familiäre Spannungen
sein, Verlusterlebnisse, Hänseleien wegen des Körperbaues, pubertätsbedingte
Situationen.
Der eigene Wunsch nach
Verselbständigung und Trennung von der Familie kann das Gleichgewicht des
Familiensystems gefährden und wird durch die Erkrankung abgewehrt.
Rollenunsicherheit bezüglich der
sexuellen Identität kommt vor, ebenso kann die positive Identifikation mit der
Mutter gestört sein.
Die Übernahme der weiblichen Rolle bei
leistungsorientiert aufgewachsenen Mädchen, kann zur Identifikation mit der
Rolle des Vaters führen, die als interessanter erlebt wird. Daraus - und aus einer
ästethischen Freude - wird das Ausbleiben der
Menstruation angenehm erlebt. Diese Annehmlichkeit darf nicht durch
Hormonsubstitution behindert werden. Lediglich die östrogenabhängige Osteoporose
und der Densitätsverlust dürfen am Besten mittels
perkutaner Östrogensubstitution (25æg/die-nach
Evaluation) behandelt werden.
Durch übertrieben zwanghaft-kontrollierendes
Figurbewußtsein und ritualisiertes
Eßverhalten können Gefühle der Macht und Stärke, die
auf andere Weise im Familienverband nicht erreicht werden können, erlebt
werden.
Die Patientinnen geraten oft in
soziale Isolation. Die Isolation im Klassenverband wird oft durch Ehrgeiz
kompensiert.
Familiärer
Hintergrund
In der Familie existiert häufig die Regel über negative Gefühle
(Spannungen, Wut, Angst, Machtlosigkeit, Überforderung,.. )
nicht zu sprechen. Diese Gefühle werden durch dauernde Beschäftigung mit Eßkontrolle nicht wahrgenommen. Auch positive Gefühle
(Freude, Geborgenheit, usf.) können oft nicht mehr wahrgenommen werden. Im Vordergrund
steht der Kampf um Autonomie, der Kampf des Geistes gegen den Trieb, das Gefühl
der Autonomie: Es ist ein subjektives Hochgefühl mit dem Krankheitsgewinn der
eigenen Vollkommenheit, die auf reiferer Ebene nicht erreichbar erscheint.
Therapie
Bei passagären Episoden reichen oft ambulante Gespräche und Vereinbarung eines Mindestgewichtes oder langsamer Gewichtszunahme.
Bei dem Vollbild
der Anorexie wird ein kooperativs Vorgehen notwendig.:
1.Ärztliche Betreuung und Gewichtsmanagement
2.Einzeltherapeutische Betreuung
3.Familientherapie
4.Stationäre Aufnahme bei
unterschreiten der festgelegten Gewichtsgrenze: z.B. BMI unter 14, bei
bedenklichen Gesundheitszustand oder absoluter Ess
und Trinkverweigerung.
Dort wird in der Regel zusätzlich zu obigen Maßnahmen ein
Verhaltenstherapeutisches Konzept mit klaren Gewichtsvorgaben angewendet und
mittels Vertrag mit der Patientin bekräftigt.
6.3.1 Enuresis (Einnässen)
Einteilung der Enuresis
Die
häufigste Form der Enuresis ist die
:
1.: monosymptomatische E. nocturna.
Sie ist eine heterogene genetisch mitbedingte Reifungsstörung
Es sind weder weiter urologische noch psychiatrische Untersuchungen und
auch keine Psychotherapie indiziert
Meist hört das Bettnässen von selbst auf.
Man muß darauf achten, dass das Kind nicht sekundär traumatisiert wird
Folgende Kriterien müssen erfüllt
sein
fast
jede Nacht, unwillkürliche Miktion bei Erreichen der Blasenkapazität (= große Menge)
Keine Tagessymptomatik (normale
Frequenz, Menge, keine Drangsymptomatik, keine
Inkontinenz, kein Restharn, )
Familiarität (1 Elternteil 40%, beide Eltern :70% Expression)
(Genlocus: Chromosom: 13 aber auch 8,12, 22)
Bei sekundärer monosymptomatischer Enuresis nocturna:
Oft relativ spätes trocken werden mit häufigen "Rückschlägen"Wiederauftreten
des Einnässens bei normalen Entwicklungsstressoren: Geburt eines Geschwisters, Umzug, oder Familiäre
Spannungen, aber auch banale Infekte.
2.:Symptomatische Enuresis
Kommt es zu Tagessymptomen wie einem
Einnässen unter Tags liegt entweder eine urologische Störung oder eine
psychische Ursache vor
Typisch für eine psychische Störung
ist der Miktionsaufschub.
Therapie der Enuresis
Die Therapie der Enuresis richtet sich nach der jeweiligen Ursach wie oben beschrieben.
Eine Psychotherapie ist wie gesagt oft nicht indiziert.
Bei nicht primär psychisch bedingter Enuresis
führt eine symptomatische Behandlung mittels Medikamenten (Minirin)
oder Verhaltenstherapie nicht zu einer Symptomverschiebung sondern zu einer
Besserung des sekundär beeinträchtigten Selbstwertgefühles.
Eine Klingelmatratz ist nur bei guter Motivation von
Kind und Eltern sinnvoll da sonst ein großes Konfliktrisiko besteht.
Bei Psychischem Leidenszustand ist eine Psychotherapie ohne Focus auf das Einnässen und begleitend ebenfalls eine Symptomatische Therapie indiziert. (Minirin) etc.
6.3.2 Enkopresis (Einkoten)
Prinzipielles zur Enkopresisis:
Im Gegensatz zum Einnässen geschieht
dies in den meisten Fällen nur unter Tags.
Ein weiterer Gegensatz, zum Einnässen ist, daß dies
meist mit einer schwereren psychischen Problematik gekoppelt ist.
Die häufigste Form ist die „Überlaufenkopresis“ das heißt primär hält das Kind den
Stuhl zurück. Nach einiger Zeit ist der Enddarm prall mit hartem Stuhl gefüllt.
Bei Streß fließt dann weicher Stuhl vorbei und kann
durch den überdehnten Schließmuskel nicht zurückgehalten werden. Da die primäre Störung also das Zurückhalten
des Stuhles ist, verschärft man das Problem , wenn man
das Kind dazu bringen will, den Stuhl besser zurückzuhalten. Im Gegensatz dazu muß der Darm zunächst entleert werden (Einlauf) und das Kind darin gefördert werden regelmäßig das WC aufzusuchen.
Therapie
Initiale Darmentleerung (Einlaufserie)
Stuhltraining
Psychotherapie: ist fast immer indiziert
Am häufigsten leben die Kinder in „broken home“ Situationen . Das Zurückhalten des Stuhles ist ein Äquivalent zum zurückhalten der Gefühle.
Typischer weise haben diese Kinder große Probleme in Gruppensituationen Daher sollte in der Gruppe am besten stationär therapiert werden.
Die Therapie verläuft meist ebenso rigid wie der Stuhlgang des >Patienten
6.4.1 Psychiatrische Befunde und Symptome
Bei der psychiatrischen Befunderhebung wird auf folgende Gesichtspunkte geachtet:
Bewußtsein es kann klar, getrübt sein, bis hin zu
Benommenheit geringste Form der Bewußtseinstübung
Somnolenz Schläfrigkeit
Torpor,
Sopor Vorstufe des Komas
reagiert nur noch auf stärkste Reize
Koma vollkommen unansprechbar reagiert auf nicht mehr
Das Bewußtsein kann verändert sein zu:
Verwirrtheit Zusammenhänge gehen verloren
Delirium Verwirrtheit mit Auftreten von Halluzinationen
Dämmerzustand Patient ist zu innerem Traumartigen Erleben gewandt
Wahrnehmung Empfindungen können unterschiedlich stark sein
Hyperästhesie verstärkte Wahrnehmung
Hypoästhesie verminderte Wahrnehmung
Dysästhesie unangenehme Empfindung
Parästhesie Mißempfindung (wienerisch:"bamstig")
Hyperalgesie verstärkte Schmerzwahrnehmung
Hpoalgesie verminderte Schmerzwahrnehmung
Parästhesie veränderte Wahrnehmung
Agnosie Unfähigkeit etwas zu erkennen (man unterscheidet, optische, akustische, taktile Agnosie)
Auffassung Verständnis von Zusammenhängen
Illusionen krankhaft veränderte Wahrnehmungen
Haluzinationen eingebildete Wahrnehmungen
Orientierung örtliche,
Zeitliche und zur Situation .Beschreiben wird, inwieweit der Patient weiß wo
wann und warum er hier ist. (besonders bei verwirrten Personen von Bedeutung
Denken
Formale
Denkstörung der Ablauf der Gedanken
ist nicht folgerichtig, wie oben beschrieben
Gedankenductus bewertet
wird, ob der Ablauf der Gedanken folgerichtig, die Assoziationen
nachvollziehbar sind, und ob das Denk-Ziel erreicht wird..
Dies ist besonders bei der Schizophrenie
nicht der Fall..
Sperrung plötzliche Unterbrechung des Gedankenflusses (Patient weiß nicht weiter)
Neologismus Erfindung neuer Worte
Inhaltliche Denkstörung beinhaltet Wahnideen
Zwangsdenken kommt von Gedanken nicht los
Einengung Denken auf einen engen Themenkreis beschränkt z.B:
präsuizidales Syndrom : Einengung des Denkens auf
Phantasien und Planung des Selbstmordes
Mnestik Gedächtnis
Amnesie Gedächtnisverlust
Affekt Stimmung,
Gefühl, Emotion
Beispiele: Zorn, Furcht, Lust, Trauer,
Reizbarkeit, Apathie
Depression , Manie
.
Apathie: Dämpfung des Gefühlslebens
Depressio(n) Niedergeschlagenheit, Emotionale Energielosigkeit und Leere, Antriebslosigkeit, Im Gegensatz zur Apathie mit einer sehr unangenehmen bis unerträglichen Färbung
Manie krankhaft gehobene Stimmung, Rastlosigkeit, Selbstüberschätzung
Affizierbarkeit Bereitschaft , sich von einem positiven oder negativen Affekt „anstecken“ zu lassen. Man spricht von guter Affizierbarkeit in beide Skalenbereiche hinein, wenn der Patient bei erfreulichen Gesprächsthemen passende Emotionen zeigt und ebenso bei traurigen negativ besetzten
Affekt-Dissoziation unpassender Affekt
Antrieb: gesteigert oder vermindert
Stupor Erstarrung (bei erhaltenem Bewußtsein)
Biorhythmus: Schlaf, Appetitit, Ausscheidung, Zyklus
Spezielle psychiatrische Diagnosen
Psychose: wörtlich: Geisteskrankheit bezeichnet schwere psychische Erkrankungen , die mir einer strukturellen Veränderung der Wahrnehmung einhergehen
man unterscheidet die
Organische Psychose durch
Erkrankung, Vergiftung oder Verletzung ausgelöste Psychose
dazu gehört
Senile Demenz (wörtlich Alterswahnsinn)
Präsenile Demenz M. Alzheimer
Arteriosklerotische Demenz
Alkoholpsychose dazu gehört neben dem Delirium Tremens auch der Eifersuchtswahn des Alkoholikers
Drogenpsychose umfaßt verschiedene Zustandsbilder z.T. mit Halluzinationen , die unter Drogeneinfluß oder bei seine Entzug auftreten
Schizophrene Psychose:
Das ist die Psychose im engeren Sinn gebraucht
Ätiologisch ungeklärte Erkrankungsgruppe, die mit
einer Veränderung des ICH Erlebens , formaler
Veränderung des Denkens und Störung der Emotionalität einhergeht.
psychotische Episode Kurzfristiges auftreten der Merkmale einer schizophrenen Psychose. Dies kann unter starker psychischer Belastung auftreten und rechtfertigt nicht die Diagnose einer:
Schizophrenie von Schizophrenie spricht man erst, wenn mehrere psychotische Episoden ohne vollkommene Remission vorliegen
Hebephrenie langsam schleichende Verlaufsform der Schizophrenie, ohne dramatische Symptome wie Haluzinationen aber langsame Verflachung des Denkens und der Emotionen.
Katatonie akutes Zustandsbild bei der Schizophrenie das mit vollkommener Erstarrung. einhergeht.
Affektive Psychose beinhaltet alle Störungen des Affektes , wie Manie und Depression, die sich der Arzt sich nicht aus lebensgeschichtlicher Belastung heraus erklären kann. Trotz vorhandener Kriterien ist also die Unterscheidung zwischen Endogener Depression also einer affektiven Psychose und neurotischer Depression eine subjektiv
endogene Depression Depressive Verstimmung der als Ursache „innere“ =endogene Ursachen also eine Biochemische Störung zugeschrieben wird.
larvierte Depression maskierte Depression: der Patient hat nicht die typischen Depressionssymptome sondern körperliche Beschwerden (Schrecken der praktischen Ärzte)
Manie Hochgestimmtheit Unternehmungslust, Selbstüberschätzung Rastlosigkeit bis hin zur vollkommenen Erschöpfung
MDK Manisch Depressive Krankheit bezeichnet einen Wechsel von Phasen mit Hochgestimmtheit und tiefer Depression. Ein anderer Ausdruck dafür ist
Zyklothymie bezeichnet das Wechseln von manischen mit depressiven Phasen.
monopolare affektive Psychose: nur manisch oder nur depressiv
Neurose in der eigentlichen Wortbedeutung
„Nervenkrankheit“ wird es nicht
verwendet, sondern ganz im Gegenteil
meint man mit Neurose Psychische Leidenszustände die nicht durch körperliche Erkrankung sondern
durch seelische Konflikte bedingt sind und grenzt sie dadurch von psychotischen
Leidenszuständen ab, bei denen man auch eine biochemische Ursache vermutet.
Neurotische Symptome sind zum Beispiel:
Phobie Angstneurose
Anankasmus Zwangsneurose
Hysterie (wörtlich : am der Gebärmutter leidend) die Bezeichnung zeigt, daß dieses Krankheitsbild vornehmlich Frauen zugeordnet wurde. Neben der Laien – Bedeutung die damit : Geltungsbedürfnis und Überempfindlich meint, ist Hysterie eine psychoanalytische Diagnose und bezeichnet das Auftreten von Körperlichen Symptomen wie Schmerzen, Lähmung und Blindheit die rein psychischen Ursprungs sind (=Konversionsneurose = Dissoziative Symptome )